Date de naissance 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 JanvierFévrierMarsAvrilMaiJuinJuilletAoutSeptembreOctobreNovembreDécembre 20092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942194119401939193819371936193519341933193219311930192919281927192619251924192319221921192019191918191719161915191419131912191119101909190819071906190519041903190219011900
Vous vivez
Nombre d'enfants de moins de 15 ans
Habitez-vous en Sélectionnez Immeuble collectif Villa individuelle
protection vie privée
Date d'envoi du formulaire : 6 fév 2012
Je souhaite profiter de l'offre promotionnelle en cours
Pour que votre abonnement soit enregistré, vous devez impérativement faire parvenir à Parabole Maurice les documents suivants : une preuve bancaire et un justificatif de domicile de moins de 3 mois, une copie de votre pièce d'identité (celle renseignée sur ce formulaire), une autorisation de prélèvement complétée et signée (téléchargeable ci-dessous) :
je m'engage à remettre l'ensemble de ces documents à l'Installateur agréé Parabole Maurice lors de sa visite. Et je déclare avoir pris connaissance que mon contrat d'abonnement ne sera activé qu'à réception de ces documents.
je m'engage à envoyer l'ensemble de ces documents ainsi qu'une copie de mon formulaire d'abonnement à Parabole Maurice par voie postale dans un délai de 7 jours. Et je déclare avoir pris connaissance que mon contrat d'abonnement ne sera activé qu'à réception de ces documents.
je transmet l'ensemble de ces documents et la copie de mon formulaire d'abonnement à Parabole Maurice par mail à parabole@parabolemaurice.com . Et je déclare avoir pris connaissance que mon contrat d'abonnement ne sera activé qu'à réception de ces documents.
Prélèvement mensuel effectué chaque mois le : 7 11 16
je déclare avoir pris connaissance des tarifs et Conditions Générales d'Abonnement de Parabole Maurice et les accepter sans réserves.
Veuillez recopier les 5 caractères ci-dessous en respectant les majuscules et minuscules
______ __ __ __ _ _ _ __ __ | \\ \ \\/ // | || | || | || | || \ \\ / // | -- // \ ` // | '--' || | || | || \ \/ // | -- \\ | || | .--. || | \\_/ || \ // |______// |_|| |_|| |_|| \____// \// `------` `-`' `-` `-` `---` `
